Assurance complémentaire santé - Mutuelle contrat responsable, qu’est-ce-que c’est ?

Une  complémentaire santé responsable est un contrat de mutuelle santé respectant un cahier des charges fixé par décret. Le fait d’être responsable permet à ces contrats d’être soumis à moins de taxes gouvernementales que s’ils n’étaient pas responsables et donc de proposer aux assurés des tarifs plus compétitifs.

Ce cahier des charges détermine de nombreux points à respecter que nous vous détaillons ci-après et a déjà été modifié plusieurs fois, dont dernièrement avec l’entrée en vigueur de la réforme dite « 100 % santé ».

Aujourd'hui, la plupart des contrats santé proposés par les organismes assureurs sont des contrats de complémentaires santé responsables.

Un contrat de complémentaire santé responsable doit respecter un cahier des charges très précis que l’on peut résumer en 6 points, détaillés ci-après.

1 – Le contrat assurance complémentaire responsable doit être solidaire

Un contrat responsable doit être avant tout un contrat « solidaire », c’est-à-dire qui ne nécessite aucun questionnaire médical à la souscription et dont les cotisations ne sont donc pas fixées en fonction de l’état de santé de l’assuré.

2 – Le contrat mutuelle responsable doit respecter le parcours de soins coordonnés

Un contrat responsable doit amener le souscripteur à respecter le parcours de soins coordonnés. Entre autres, il ne devra pas rembourser la majoration de la participation de l’assuré sur les consultations en cas de non-respect du parcours de soins.

3 – Le contrat assurance complémentaire responsable doit respecter certaines garanties minimales

Un contrat responsable doit respecter des garanties planchers minimales sur certains postes fixées par le gouvernement comme le forfait hospitalier sans limitation de durée et les paniers « 100% santé » en optique, dentaire et aides auditives.

Le forfait journalier hospitalier

La complémentaire santé responsable doit rembourser, sans limitation de durée, le forfait journalier hospitalier. Ce forfait correspondant aux frais d'hébergement (chambre, repas, etc.) non pris en charge par l’Assurance maladie.

Cette obligation concerne uniquement le forfait journalier facturé par les établissements de santé type hôpital ou clinique privée. Ainsi, le forfait journalier facturé par les établissements médico-sociaux, les maisons d’accueil spécialisées (MAS) ou les établissements d’hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD), ne doit pas obligatoirement être pris en charge.

Les paniers 100 % Santé

La réforme « 100 % santé » ajoute aux critères responsables l’obligation de rembourser la totalité du reste à charge des assurés sur certains équipements définis comme les lunettes, les prothèses dentaires et les aides auditives.

Tous ces équipements ne sont pas remboursés aux frais réels, mais uniquement aux frais fixés dans les paniers 100 % santé. Ces frais fixés par décret ont fait l’objet d’une entente entre l’assurance maladie et les professionnels de santé concernés.

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4 - Le contrat assurance complémentaire responsable doit respecter certaines garanties maximales de remboursement

A l’inverse un contrat responsable doit respecter des plafonds maximums de remboursement sur certains postes de soins (en optique, dentaire et aides auditives ainsi que les dépassements d’honoraires des praticiens non adhérents à l’OPTAM).

Dans ce cas une surcomplémentaire santé peut s’avérer indispensable.

Plafonds et limitations de remboursements

Le cahier des charges des contrats responsables prévoit des plafonds et limitations de remboursement sur :

• les équipements optique à tarif libre : voir notre page à ce sujet
• les aides auditives à tarif libre : Les contrats santé responsables doivent plafonner le remboursement des aides auditives à tarif libre (équipement de catégorie II) à 1700 euros par oreille (pour les assurés de plus de 20 ans). La périodicité de renouvellement d’un équipement est fixée à 4 ans
• les prothèses dentaires à tarif maitrisé :  les contrats santé responsables doivent plafonner le remboursement de certaines couronnes, bridges et dentiers selon des tarifs définis par l’assurance Maladie pour assurer au patient un reste à charge modéré. + voir notre page à ce sujet
• Un contrat complémentaire santé responsable ne pas le droit de rembourser : la participation forfaitaire de 1 € sur les consultations, la franchise médicale de 0,50 € sur les médicaments et les pénalités financières imputées en cas de non-respect du parcours de soins

Les dépassements d’honoraires des praticiens ayant ou non adhéré à l’OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée)

Un contrat de mutuelle responsable doit plafonner le remboursement des dépassements d’honoraires des médecins qui diffère selon que le médecin adhère ou non à l'OPTAM (ex-Contrat d’accès aux soins).

Médecins non-adhérents à l'OPTAM

Pour cette catégorie de médecins qui n’ont pas signé le dispositif OPTAM avec l’assurance maladie, le remboursement complémentaire des mutuelles ne pourra excéder 100 % du tarif de convention de la Sécurité Sociale. Ce qui limitera donc à 200% maximum la totalité des remboursements (les 70% remboursés par la sécurité sociale, les 30% de la mutuelle complétant les 100% du tarif de convention de la sécurité sociale + les 100% supplémentaires de la mutuelle autorisés par le décret).

Dans ce cas, n’hésitez surtout pas à souscrire à une surcomplémentaire non responsable car dans certaines régions comme la région parisienne, la plupart des praticiens généralistes ou spécialistes n’ont pas signé le dispositif OPTAM.

Médecins adhérents à l'OPTAM

Une mutuelle santé responsable a le droit de rembourser, sans limite, les dépassements d’honoraires des médecins conventionnés secteur 2 ayant adhéré à l'OPTAM.

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5 - Le contrat mutuelle responsable doit prendre en charge le ticket modérateur

Un contrat responsable doit obligatoirement prendre en charge la totalité du ticket modérateur d’un grand nombre de soins, lorsqu’ils sont remboursés par l’assurance maladie et lorsque le parcours de soins coordonné a été respecté. Cela comprend notamment :

• Les consultations et actes réalisés par les professionnels de santé y compris ceux relatifs à la prévention
• Les médicaments dont la prise en charge par l’Assurance maladie est fixée à 65 %
• Les frais d’examens de biologie médicale

Par exception, la prise en charge du ticket modérateur n’est pas obligatoire pour :

• Les médicaments remboursés à hauteur de 35 % ou 15 % par l’Assurance maladie (médicaments dits à service médical faible ou modéré)
• Les médicaments homéopathiques (déremboursement progressif de ces médicaments par la Sécurité sociale depuis 2021)
• Les cures thermales

6 - Le contrat mutuelle responsable doit permettre le tiers payant

Par ailleurs, un contrat responsable doit permettre à l'adhérent de bénéficier du mécanisme de tiers payant sur les prestations faisant l'objet de ces garanties, au moins à hauteur des tarifs de responsabilité.

Ainsi, depuis le 1er janvier 2022, les assurés ayant adhéré à un contrat de complémentaire santé responsable bénéficient du tiers payant intégral s’ils optent pour un équipement inclus dans les paniers 100 % Santé optique, dentaire ou audio prothèses.

D’autres praticiens comme les pharmaciens pratiquent le tiers payant et de plus en plus de praticiens comme les laboratoires d’analyse et les généralistes le permettent également

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Particularité des contrats de complémentaire santé collectives d’entreprises responsables

Les mutuelles collectives santé socle, obligatoirement proposées par les entreprises à l’ensemble de leurs salariés, doivent respecter les critères du cahier des charges des contrats de mutuelle responsables mentionnés ci-dessus mais également d’autres critères en sus.

Elles doivent, en outre, respecter des minimums de remboursement spécifiques sur certains postes :

• forfaits minimums de remboursement des lunettes à tarifs libres, légèrement supérieurs aux forfaits planchers des contrats responsables et,
• en sus du panier 100 % prothèses dentaires, prise en charge à hauteur d’au moins 125 % de tous les soins dentaires prothétiques et des soins d’orthopédie dento-faciale.

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